Pendaftaran KIA

NIK Anak
NAMA LENGKAP Anak
Jenis Kelamin -- Pilih -- LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE
NO. AKTA KELAHIRAN
NO HP
KECAMATAN -- Pilih Kecamatan -- SUKAPURA SUMBER KURIPAN BANTARAN LECES TEGALSIWALAN BANYUANYAR TIRIS KRUCIL GADING PAKUNIRAN KOTAANYAR PAITON BESUK KRAKSAAN KREJENGAN PAJARAKAN MARON GENDING DRINGU WONOMERTO LUMBANG TONGAS SUMBERASIH
DESA STATUS LAYANAN -- Pilih Status Layanan -- -- Pilih Status Layanan -- Baru Perubahan Hilang Rusak PILIHAN PENGAMBILAN DOKUMEN -- Pilih Pengambilan Dokumen -- Diambil di Dispendukcapil

---

---

Upload Berkas

*Ukuran maksimal 2MB

Foto Akta Kelahiran / KIA Lama / KIA Rusak (Asli)

Foto KK Asli

Foto Anak

KTP Kedua Orang Tua Asli